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La pielLa piel está formada por dos capas. La capa superficial es una cubierta fina, la epidermis, que está en contacto con el medio exterior. Por debajo de la epidermis se encuentra una capa más gruesa, la dermis, que contiene muchas estructuras especializadas, como folículos pilosos y glándulas sudoríparas. Por debajo de la dermis se encuentra una capa de grasa, el tejido subcutáneo.La epidermis es una capa de células muy activas. Las que se encuentran en su base se están dividiendo continuamente para producir nuevas células, que van muriendo a medida que se van cubriendo de queratina. Cuando mueren son eliminadas de la superficie cutánea mediante la descamación o al desprenderse con el roce de la ropa. La producción continua de células en la base de la epidermis está en equilibrio con la pérdida. Se tarda un promedio de un mes para que una célula epidérmica complete el trayecto desde la base hasta la superficieInfecciones cutáneasDentro de las infecciones cutáneas ya que son muy numerosas nos vamos a detener en las mas frecuentes, como son el acné, la rosácea y el impétigo.El acné, cuyo nombre deriva de la palabra griega "akme", que significa eflorescencia, es una enfermedad autolimitada, que consiste en una inflamación de los folículos pilosebáceos de la cara y parte superior del tronco. Es la enfermedad dermatológica más frecuente afectando al 85% de la población humana entre los 12 y los 25 años de edad, aunque sólo un 20% precisan tratamiento.La propia enfermedad y sus secuelas cicatriciales producen una alteración estética, que puede representar una repercusión negativa en la psiquis del adolescente, de por sí conflictivo, repercutiendo en sus relaciones sociales, estudiantiles o laborales. Todos estos datos hacen que el acné sea un proceso altamente merecedor de la atención del médico.¿Cuándo sospechar una infección cutánea?Aunque la causa básica se desconoce, existen una serie de factores implicados en mayor o menor grado en el desarrollo del acné. Pero sea cual sea la importancia relativa de cada uno de ellos, lo que es indiscutible es que todos van a incidir sobre el órgano diana de este proceso: la glándula sebácea.Los cuatro factores interrelacionados son:
Aumento de la secreción de sebo
Obturación del conducto pilosebáceo por alteraciones de la queratinización del estrato córneo infrainfundibular.
Alteración de la microflora bacteriana con colonización del ducto por P.acnes.
Inflamación.
Otros Factores:Dieta: Aunque ocasionalmente se ha referido a la implicación de determinados alimentos (grasas animales, chocolate, picantes, frutos secos), no existen fundamento científico para tal afirmación. Una restricción dietética extremada, reduce la producción de sebo, pero no determina la curación del acné.Estrés: Puede colaborar en el empeoramiento de un brote, de forma inespecífica, pero parece poco probable que induzca la formación de lesiones nuevas.Ciclo menstrual: Un 70 % de mujeres se quejan de exacerbación del cuadro clínico, entre dos y siete días antes de la menstruación. Aunque existen variaciones de la secreción de sebo durante el ciclo menstrual, no parecen tan llamativas como para producir estos cambios, más bien la causa estaría en los cambios sobre la hidratación del estrato córneo del conducto pilosebáceo que ocurren en estas fechasTipos de lesionesLas lesiones del acné se localizan de forma predominante en la cara (99 % frente, mejillas, mentón), espalda y hombros (60 %) y región pre-esternal (15 %). Siempre va precedido y acompañado de abundante secreción sebácea.Podemos observar múltiples lesiones distintas según el grado de afectación:Comedón: Es la lesión más característica del acné. A partir de él se generan todas los demás. Puede ser abierto o cerrado. El comedón cerrado ("punto blanco"), más difícil de visualizar, es una pequeña elevación puntiforme de la superficie de la piel, dura, de color blanquecino amarillento. El comedón abierto, vulgarmente llamado "espinilla" o "punto negro", puede aparecer plano o como una pequeña elevación, dura, de color negro. Este tono es debido a la melanina procedente de los melanocitos epidérmicos. El número de comedones es muy variable, y no guarda relación con la intensidad y extensión del proceso acnéico.Pápula: Es una lesión evolutiva del comedón, generalmente del cerrado. El comedón abierto no suele dar lugar a lesiones inflamatorias, a no ser que sea manipulado por el paciente. Así pues, el comedón adquiere carácter inflamatorio, enrojece y aumenta de tamaño, quedando configurada la pápula como una zona eritematosa, sobreelevada, de tamaño oscilante entre 1 mm y 4 mm, generalmente dolorosa. Esta lesión puede persistir como tal, involucionar o dar lugar a una lesión pustulosa.Pústula: Suele estar originada en una pápula. Es una elevación de la piel, de contenido purulento y profundidad variable, que se acompaña de escozor y dolor.Nódulo: Es una lesión infiltrativa profunda, recubierta por piel normal, que evoluciona lentamente hacia la inflamación y resolución y que es responsable de la mayoría de las cicatrices. Puede dar lugar a abscesos, con fluctuación y drenaje posterior del contenido.Quiste: Elevación de la piel, de tamaño variable, que es normal, salvo cuando sufre episodios inflamatorios ocasionales, en que se vuelve eritematosa.Cicatriz: Lesión residual consecuencia de la destrucción de la piel, que puede ser atrófica (depresiones superficiales, inicialmente eritematosas, y después de color normal en la piel, normalmente en la cara) hipertrófica o queloidea (siendo más habituales en tronco). La cicatriz hipertrófica se mantiene limitada a la zona de la lesión original, mientras que la queloidea invade las zonas circundantes. El queloide aparece como una lesión tuberosa firme, con ciertas abollonaduras y bordes bien delimitados, pero irregulares. El color varía del rosado al rojo oscuro o hiperpigmentado.¿Cómo confirmarlo?El diagnóstico se hace por el cuadro clínico polimorfo, con la presencia en mayor o menor grado de comedones. Es raro que se diagnostique mal, y en este caso puede confundirse con acné rosácea que no tiene comedones, nódulos, quistes o cicatrices, incidiendo en personas de edad más avanzada.En personas ancianas que han sufrido una larga exposición a radiaciones ultravioleta, con el consiguiente daño solar dérmico, pueden verse comedones, sobre todo en zonas malares y periorbitarias, sin relación con el acné. Lo más frecuente es encontrar en el mismo enfermo múltiples lesiones elementales, de ahí la denominación clásica de acné polimorfo. La gravedad de cada caso viene determinada por la lesión que predomina en piel.¿Cómo evoluciona y cuál es la solución?El acné, al llegar el paciente a una determinada edad, que suele estar cerca de los 20 años, desaparece en la mayoría de los casos. Esta evolución autolimitada obliga a pensar en la importancia relativa de los factores etiopatogénicos, ya que aunque estos persistan, la enfermedad desaparece espontáneamente. El hecho de que en un número reducido de casos las lesiones persistan por más tiempo, tampoco tiene una explicación satisfactoria.El tratamiento está encaminado a corregir los factores patogénicos que contribuyen a su desarrollo, esto es:
Regular la secreción sebácea.
Evitar la obstrucción del folículo y formación del comedón.
Disminuir la población bacteriana.
Reducir la inflamación.
El tratamiento puede ser tópico, sistémico ó ambos. Se requiere individualizar el tratamiento debido a la gran variedad de lesiones y estadios en los que puede encontrarse un paciente concreto.Aspectos generales sobre el manejo del paciente con acné- Es importante conseguir una buena interacción médico-paciente, a veces difícil en pacientes jóvenes, intentando explicar la simplicidad ó complejidad de la enfermedad.- Se debe realizar una historia detallada en lo que concierne al acné: tiempo de evolución, respuesta a anteriores tratamientos, relación con la menstruación y presencia de signos de virilización en la mujer.- La decisión sobre las medidas terapéuticas a utilizar estará en función del tipo de acné y de la severidad de este, dependiendo de si predominan las lesiones inflamatorias ó las no inflamatorias.- Se debe advertir al paciente que el acné es una enfermedad autolimitada, en muchos casos de larga evolución y por lo tanto el tratamiento deberá mantenerse ó modificarse hasta la involución natural del mismo.- Se debe aclarar conceptos muy divulgados y falsos acerca del acné como la ausencia de relación entre el acné y las prácticas sexuales, el hecho de tener que llevar una determinada dieta alimentaria ó el tener que limpiar con fuerza la piel.En función de los factores patogénicos implicados en el desarrollo del acné tenemos los distintos tipos de tratamiento, siempre bajo el control de su médico:- Tratamiento queratolítico o comedolítico: Tretinoina e isotretinoina tópica, Peróxido de benzoilo, Ácido salicílico, Ácido azelaico y Resorcin.- Tratamiento antimicrobiano.- Tópico: Peróxido de benzoilo, Eritromicina, Clindamicina.- Sistémico: Tetraciclinas, Eritromicina, Minociclina, Clindamicina, Trimetropim-sulfametoxazol. - Tratamiento antiinflamatorio Corticoides sistémicos y/o intralesionales.- Tratamiento inhibitorio de la glándula sebácea Etinilestradiol y Acetato de ciproterona.- Isotretinoina oral (Roacutan).Principios generales respecto al tratamiento
El tratamiento del acné debe hacerse teniendo en cuenta no sólo el aspecto clínico de las lesiones, sino también los factores causantes que intervienen.
A pesar de que la patogenia del acné es bastante bien conocida, desconocemos por qué se desencadena y por qué tiene un carácter limitado y espontáneamente resolutivo.
Cualquier terapéutica del acné no es curativa sino supresiva.
En el tratamiento tópico del acné, sobre todo el comedoniano, todos los preparados pueden producir irritación al comienzo del tratamiento.
El tratamiento tópico puede mantenerse de forma casi indefinida, hasta que el acné deja de constituir un problema para el paciente.
El peróxido de benzoilo, por su acción queratolítica, antimicrobiana y antiinflamatoria es una sustancia de gran espectro de acción en el acné comedoniano y papulopustuloso.
La antibioterapia oral puede prolongarse durante 6-36 meses. Suele tener éxito y pocos riesgos.
Valorar al paciente cada 2-3 meses, excepto en casos de acné grave que obligan a realizar revisiones cada 6 semanas.
Si el paciente mejora, mantener el tratamiento. Si el paciente no mejora se utilizarán tratamientos de segunda línea y revisión en 6-12 semanas.
El tratamiento de las cicatrices residuales del acné es poco agradecido y siempre debe ser hecho por especialistas.
