En WORD montas algo asi:
FECHA....
Sres. (NOMBRE DE LA INSTITUCION)
DECLARACIÓN JURADA
Yo NNNNNNNN Cédula # NNNNNN Representante de NNNNN S.A. Ced. Jurídica NNNNNN declaro bajo fe de juramento que no me alcanzan las prohibiciones establecidas en el siguiente artículo y sus incisos:
Artículo 19.— Impedimentos para contratar. No podrán contratar con la Administración aquellas personas físicas o jurídicas que estén:
a) Cubiertas por el régimen de prohibiciones establecido en los artículos 22 y 22 bis de la Ley de Contratación Administrativa.
b) Inhabilitadas para contratar con la Administración, por habérsele sancionado de acuerdo con el artículo 100 bis de la Ley de Contratación Administrativa. La sanción impuesta por una Administración, aplicará para todo el Sector Público, la cual debe constar en el Registro de Proveedores.
c) Inhabilitadas para el ejercicio del comercio o se encuentren declaradas en estado de insolvencia o quiebra.
d) se encuentra al dia con los impuestos nacionales segun el articulo 65 inciso a) del reglamento a la contratación administrativa.
Comprendido en el Reglamento a la Ley de Contratación Administrativa, ni tampoco me alcanza prohibición alguna para contratar con la Administración Pública.
Firma
Cédula N-NNNN-NNNN
Debe ir firmada por el representante legal, en original siempre.
